■ 산업재해보상보험 심사업무처리규정 [별지 제1호서식]                                                   (앞 면)

산업재해보상보험 심사청구서 ※ 고용․산재보험 토탈서비스(https://total.comwel.or.kr)에서도 제출할 수 있습니다.
접수번호			접수일					처리기한: 60일
청구인	①성 명		②생년월일 (사업자등록번호)					③재해자와의 관 계
	④주 소	(전화번호) (휴대전화)
대리인	⑤성 명		⑥생년월일					⑦재해자와의 관 계
	⑧주 소	(전화번호) (휴대전화)
재해를 입 은 사람	⑨성 명			생년월일
	사업장명			사업장소재지
원처분 내용	결정기관	지역본부(지사)장		결 정 년 월 일			년 월 일
	결정내용			결 정 을 안 날			년 월 일
원처분기관의 고지 유무 및 그 내용
청구취지 및 이유		(별지의 기재와 같음)
산업재해보상보험법 제103조 및 같은 법 시행령 제96조에 따라 위와 같이 심사청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 위 대리인 (서명 또는 인) 근로복지공단 이사장 귀하
첨부서류: 1. 청구의 취지 및 이유 2. 위임장(대리인을 선임한 경우에 한합니다.) 3. 증거조사 신청서(증거조사를 신청할 때에 한합니다.) 4. 구술심리 신청서(구술심리를 신청할 때에 한합니다.) ※ 뒷면 작성방법을 참고하여 주시기 바랍니다.

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒷 면)

청  구  인

경   유   기   관

처   리   기   관

근로복지공단 지역본부(지사)

근로복지공단 본부(산재심사위원회)

결정을 안 날부터 90일 이내

청구서 작성

→

접 수

→

접 수

송

부

↑

↓

내용확인

↓

검 토

검 토

사건 수리 여부 결정

의견서

첨부

↓

↓

사건조사, 관계법령

대조 등

결 재

조사(심리)

심사위원회 심의회의

↓

결정서

작성

< 작 성 방 법 >

1. ①∼② 청구인이

- 재해자인 경우에는 그 재해자의 성명 및 생년월일을,

- 재해자의 유족인 경우에는 유족의 성명 및 생년월일을,

- 재해자가 소속한 사업장의 사업주인 경우에는 그 사업주의 성명 및 생년월일을 기재합니다.

2. ④ 청구인이 공단의 결정서를 받을 수 있는 주소지를 기재합니다.

3.  결정기관은 청구인이 청구한 사건과 관련하여 결정을 한 공단 소속기관(지사 또는 지역본부)을 기재합니다.

4.  “항”의 결정기관에서 불승인(또는 부지급, 납부고지) 등 결정된 날(발송일자)을 기재합니다.

5.  “결정을 안 날”이라 함은 공단 소속기관의 불승인(또는 부지급, 납부고지) 등의 결정서를 받은 날을 말하며, 이와 다를 경우에는 부득이한 사유가 있었다는 객관적인 증거자료를 함께 제출하여야 합니다.

- “공단 소속기관의 결정서를 받은 날”이라 함은 우편 등에 의하여 청구인, 청구인의 가족, 공동주택인 경우에는 경비원, 사업주인 경우에는 그 사업장 직원 또는 건물관리원 등이 수령한 날을 말하며, 일반적으로 공단 소속기관에서 우편물을 발송한 날부터 3일 이내가 됩니다.

6.  공단 소속기관의 결정통지서 상“처분이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 공단 소속기관을 경유하여 심사청구를 할 수 있음”을 고지를 받은 경우에는“심사청구를 할 수 있음을 고지 받았음”이라고 기재하고, 이러한 고지를 받지 않았을 경우에는 “고지받지 못하였음”으로 기재합니다.

7.  다음 『작성예시』의 내용을 참고하여 별도로 작성․첨부합니다.

예시)

- 청구인: 성명      (생년월일),   주 소

⇒  청구인은 근로복지공단 ○○지역본부(지사)에서 20  .  .  .자로 처분을 받았으며 이에 불복하여

다음과 같이 심사를 청구합니다.

- 청구취지

⇒ 원처분기관이 20  .  .  .자로 청구인에게 행한   처분을 취소한다는 결정을 구합니다.

- 이 유

⇒ 청구이유와 사실관계, 의학적 인과관계 등이 있음을 객관적으로 기재하고 근거자료를 제시

20  .  .  .

청구인 ○ ○ ○ (서명 또는 인

※ 증거조사는 공단에서 청구인 또는 관계인 등에 대해 심리에 필요한 사실관계를 조사 또는 감정하는 제도로써, 청구인이 산업재해보상보험심사업무처리규정 별지 제7호서식(증거조사신청서)으로 증거조사를 신청할 수 있음.

※ 구술심리는 청구인이 본인의 심사청구건 관련으로 개최되는 심의회의에 참석하여 의견을 진술할 수 있는 제도로써, 청구인이 산업재해보상보험심사업무처리규정 별지 제12호서식(구술심리신청서로)으로 구술심리를 신청할 수 있음.